GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK GELİRİ ALAN SİGORTALI SAĞLIĞINA DİKKAT ETMELİ
16 Haziran 2011
GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ALAN SİGORTALI SAĞLIĞINA DİKKAT ETMELİ
Sigortalılara Kısa Vadeli Sigorta Kollarında sağlanan yardımlardan en önemlisi de 16’ıncı Madde yer alan Geçici İş Göremezlik Geliri aklımıza gelmektedir.
Özellikle 4-1(a) sigortalılarla birlikte 4-1(b) sigortalıların gelir kayıplarını telafi etmek amacıyla düzenlenmiştir.
Çalışamaz oldukları günlerde zorunlu ihtiyaçlarını gidermek adına ödenen gelirlerdir.
Burada bu gelirleri alanların doktor tavsiyelerine uymak zorunlulukları vardır.Şayet Doktor tavsiyelerine uymadıkları taktirde tedavi sürelerini kasıtlı bir şekilde artmasına neden olurlarsa ödenen geçici iş göremezlik gelirleri belirlenen esaslar doğrultusunda sigortalılardan geri alınır.
Bu konuda 2011/50 Sayılı Genelge’de detaylı ve örnekli olarak açıklanmıştır.
Sigortalıdan kaynaklanan sebeplerle tedavi süresinin uzaması ve iş göremezliğinin artmasında sigortalının sorumluluğu
Sigortalının iş kazasına veya meslek hastalığına uğraması, hastalanması, tedavi süresinin uzaması veya iş göremezliğinin artması hâllerinde geçici iş göremezlik ödeneği veya sürekli iş göremezlik geliri;
a- Ceza sorumluluğu olmayanlar ile kabul edilebilir mazereti olanlar hariç olmak üzere, sigortalının iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık nedeniyle tedavisini yapan hekim tarafından bildirilen tedbirlere ve yapılan tavsiyelere uymaması nedeniyle, normal tedavi süresi uzamış, sürekli iş göremezlik derecesi artmış veya malul kalmış yahut maluliyet oranı artmış ise, bu hususların hekim raporu ile tespit ve belgelendirilmesi hâlinde sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği veya sürekli iş göremezlik geliri, uzayan tedavi süresi veya artan iş göremezlik oranı esas alınarak dörtte birine kadarı Kurumca eksiltilerek ödenecektir.
Örnek: Geçirdiği iş kazası sonucu ayağı kırılan sigortalının öncelikle sağlık tesislerine başvurarak tedavisini yaptırması gerektiği halde buna uymayarak kırılan ayağını gayri sıhhi şartlarla tedavi yolunu seçmesi ve bunun sonucunda kırılan ayağı üç ayda iyileşeceği yerde beş ayda iyileştiğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık tesislerince tespit edilmesi halinde sigortalının uzayan iki aylık tedavi süresi için ödenecek geçici iş göremezlik ödeneğinin dörtte birine kadar eksiltilerek ödenmesi gerekmektedir.
b- Ceza sorumluluğu olmayanlar hariç, ağır kusuru yüzünden iş kazasına uğrayan, meslek hastalığına tutulan veya hastalanan sigortalının, mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde belirlenen kusur derecesinin üçte biri oranında Kurumca eksiltilerek ödenir. Ancak kusur derecesinin bilgi ve belgelerde yer almaması hâlinde yüzde beş oranında Kurumca eksiltilecektir. Sigortalının, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili kurallara uymaması, tehlikeli olduğu veya hastalığa sebep olacağı bilinen bir hareketi yapması, yetkili kimseler tarafından verilen emirlere aykırı hareket etmesi, açıkça izne dayanmadığı gibi, hiçbir gereği veya yararı bulunmayan bir işi bilerek yapması ve yapılması gerekli bir hareketi savsaması, ağır kusuruna esas tutulacaktır.
Sigortalıların geçirdikleri iş kazası veya meslek hastalığı yada hastalıkları nedeniyle haklarında düzenlenen ve sosyal güvenlik il müdürlüğü veya sosyal güvenlik merkezleri kısa vadeli sigorta servisine intikal eden veya bu servislerce iş kazası veya meslek hastalığı yada hastalık olayına ilişkin temini gereken mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlemiş olduğu tutanaklar veya belgelerde, sadece ağır kusurlu olduğu ve kusur oranı anılan belgelerde kayıtlı olan sigortalılarımızın bu belgelerde belirtilen kusur derecesi esas alınarak, sigortalıların iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık sigortası kollarından istirahatlı oldukları günlere ait hak ettikleri ve Kurumumuzca kendilerine ödenmesi için PTT Bank şubelerine havale edilmek üzere tespit edilmiş olan geçici iş göremezlik ödeneği miktarından üçte biri oranında eksiltilmesi,
Ancak, ağır kusurlu olduğuna ilişkin kusur derecesi yukarıda belirtilen bilgi ve belgelerde yer almamasına rağmen iş kazası, meslek hastalığı veya hastalık olayı dolayısıyla sigortalı hakkında düzenlenen belgelerden ağır kusurlu olduğu anlaşılan sigortalıların geçici iş göremezlik ödeneği miktarından yüzde beş oranında eksiltilmesi,
Ayrıca, sigortalının geçirdiği trafik kazası nedeniyle düzenlenen Trafik Kaza Raporlarında; olaya karışanların kusur oranı belirtilmeksizin, 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu hükümlerinin ihlal edildiğinin belirtildiği dolayısıyla olayın intikal ettiği adli mercilerce belirlenmiş kusur oranı mevcut ise, bu kusur oranının, ancak herhangi bir şekilde adli mercilere intikal etmeyen, trafik kazası sonrası düzenledikleri belgelerin intikal ettiği Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde kurulu olan Trafik Hizmetleri Döner Sermaye İşletmesi’nden veya sigorta şirketleri (eksperleri) tarafından belirlenen kusur oranlarının tespit edilerek buna göre işlem yapılması, gerekmektedir.
Örnek 1: Sigortalılarının geçirdiği iş kazası nedeniyle hakkında düzenlenen mahkeme kararında, kazanın oluşunda % 30 ağır kusurlu olduğu belirtilmiş ise; sigortalımızın bu kaza nedeniyle Kurumumuzca kendisine ödenmesi için tespit edilen geçici iş göremezlik ödeneğinin, ağır kusur oranı olarak tespit edilen % 30 ağır kusur oranının üçte birine isabet eden %10 eksiltilerek ödenmesi gerekmektedir.
Örnek 2: Sürücü durumundaki sigortalının geçirdiği trafik kazası ile ilgili olarak kesinleşmiş mahkeme kararı var ise, sigortalının geçici iş göremezlik ödeneğinden kararda belirtilen ağır kusur oranının 1/3’ ü oranında (%100 kusurlu ise; %33,3’ü, %75 ise; %25’i, %25 ise; %8,6’sı gibi …) indirim yapılacaktır.
c- Mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerde kasti bir hareketi yüzünden iş kazasına uğradığı saptanan, meslek hastalığına tutulan, hastalanan veya Kurumun yazılı bildirimine rağmen teklif edilen tedaviyi kabul etmeyen sigortalıya, geçici iş göremezlik ödeneği yarısı tutarında ödenecektir. Teklif edilen tedaviyi kabul ettiği tarihten itibaren ise yeniden kesinti yapılmadan geçici iş göremezlik ödeneği ödenecektir.
ç) Tedavi gördüğü hekimden tedavinin sona erdiğine ve çalışabilir olduğuna dair belge almaksızın çalıştığı, mahkeme kararı, denetim, soruşturma ve kontrol raporları, ünite kararı, hekim raporu, kamu kurum ve kuruluşlarının görevleri gereği düzenlediği tutanaklar veya belgelerle belirlenen sigortalıya geçici iş göremezlik ödeneği ödenmez. Ödenmiş olanlar da yersiz yapılan ödeme tarihinden itibaren ilgili mevzuat hükümlerine göre geri alınacaktır. Sigortalılara ait raporda, istirahat süresi sonunda çalışır kararı varsa ayrıca çalışabilir belgesi aranmaz. Geçici iş göremezlik ödeneği ödenirken sigortalının istirahatlı olduğu devrede çalışmadığının işveren veya Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamında sigortalı olanlar tarafından beyan ve belgelenmesi gerekecektir.
Örnek: Akciğer TBC teşhisli hastalığı nedeni ile iki ay istirahatli kılınan sigortalı çalışır kararı almadan bir ay sonra işyerinde çalışmaya başlarsa çalıştığı günler için geçici iş göremezlik ödeneği ödenmemesi ödenmiş olanlar var ise kendisinden geri alınması gerekmektedir.
5510 sayılı yasa gereğince 96 maddesinde bu ödemelerin geri alınması esası hüküm altına alınmıştır.
Kurumca işverenlere, sigortalılara, isteğe bağlı sigortalılara gelir veya aylık almakta olanlara ve bunların hak sahiplerine, genel sağlık sigortalılarına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere, fazla veya yersiz olarak yapıldığı tespit edilen bu Kanun kapsamındaki her türlü ödemeler;
a) Kasıtlı veya kusurlu davranışlarından doğmuşsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla on yıllık sürede yapılan ödemeler, bu ödemelerin yapıldığı tarihlerden,
b) Kurumun hatalı işlemlerinden kaynaklanmışsa, hatalı işlemin tespit tarihinden geriye doğru en fazla beş yıllık sürede yapılan ödemeler toplamı, ilgiliye tebliğ edildiği tarihten itibaren yirmidört ay içinde yapılacak ödemelerde faizsiz, yirmidört aylık sürenin dolduğu tarihten sonra yapılacak ödemelerde ise bu süre sonundan,
itibaren hesaplanacak olan kanunî faizi ile birlikte, ilgililerin Kurumdan alacağı varsa bu alacaklarından mahsup edilir, alacakları yoksa genel hükümlere göre geri alınır.
Alacakların yersiz ödemelere mahsubu, en eski borçtan başlanarak borç aslına yapılır, kanunî faiz kalan borca uygulanır. Bu hüküm ilgili hak sahiplerinin muvafakat etmeleri kaydıyla, aynı dosyadan diğer bir hak sahibine yapılan yersiz ödemelere mahsubunda da uygulanır.
Yersiz ödemenin gelir ve aylıklardan kesilmesinde, kesintinin başlayacağı ödeme dönemi başı itibarıyla kanunî faizi ile birlikte hesaplanan borç tutarı, gelir ve aylıktan % 25 oranında kesilmek suretiyle uygulanır.
VEDAT İLKİ
Sorularınız için vedat.uzman@gmail.com
